Wniosek o przyznanie świadczenia
 z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych
................(oznaczenie pracownika lub osoby uprawnionej)................ 
................................ dnia ......................20 r..
do ................(oznaczenie pracodawcy)................
Proszę o przyznanie następujących świadczeń socjalnych z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych w 199........ r.................
Oświadczam, że w dacie podpisania wniosku zamieszkują ze mną wspólnie i prowadzą gospodarstwo domowe następujące osoby:
1. ................................................................
2. ................................(podać imię i nazwisko, datę urodzenia oraz kwotę uzyskiwanego dochodu)................................
zatem moja rodzina składa się łącznie z......... osób i dochód przypadający na jednego członka rodziny wynosi ................ zł.
Zajmuje mieszkanie położone w ................................ ul ................................. nr ........, w którym zamieszkuję wspólnie................. osób, wysokość miesięcznej opłaty wynosi ................zł.
Oświadczam, że w okresie od ................ 199........ r. do ................ 199......... r. będę korzystał................. z................. dniowego urlopu wypoczynkowego przewidzianego w planie urlopów na 199.... r., co potwierdza załączona karta urlopowa z dnia ................ 199........r.
jednocześnie załączam potwierdzenia uiszczenia opłat za moje mieszkanie za poprzedni miesiąc, tj. ................ 199........ r.
Potwierdzam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą, znane mi są przepisy regulaminu funduszu o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwych danych w tym zakresie.
................(podpis pracownika)................