Wniosek o przyznanie pomocy zwrotnej (pożyczki) na cele mieszkaniowe
................(nazwisko i imię)................
................(adres)................
Komisja Kwalifikacyjna Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w ................................
Proszę o przyznanie mi z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych pożyczki w wysokości ................zł na następujące cele mieszkaniowe:
-zakup gruntux lub zakup prawa wieczystego użytkowania gruntux
o pow. ................. m2 pod budowę budynku mieszkalnego o powierzchni użytkowej ................ m2, położonego w ................................. 
-kupnox, budowęx, rozbudowęx budynku mieszkalnego o powierzchni użytkowej ................ m2, położonego w ................................Powierzchnia użytkowa części rozbudowywanej wynosi ................m2
-uzupełnienie wkładu budowlanegox, mieszkaniowego, zakupx, wykupx
w (od) ................................(komu wpłaca się wkład lub od kogo się kupuje, wykupuje)................................
mieszkania o powierzchni użytkowej ................. m2, położonego w 
-adaptację ................................(określenie pomieszczenia)................................
o powierzchni użytkowej ................ m2 na cele mieszkalne, położonego w ................................
-remontx, modernizacjęx domu mieszkalnegox, mieszkaniax, położonego w ................................
-pokrycie kaucjix ................................(wymienić inne opłaty, które mają być pokryte pożyczką)................................
wymaganych przy zamianiex, pozyskaniux mieszkaniax, domu mieszkalnegox, położonego w ................................. o pow. użytkowej ................ m2
-pomoc w spłacie kredytux, pożyczkix udzielonej na ................................(określić na jaki cel przeznaczony był kredyt, pożyczka)................................
Obecnie kwota należności głównej wynosi ................. zł, kwota odsetek wynosi ................zł.
Pożyczkę zobowiązuję się spłacić w ................ równych ratach miesięcznych.
Oświadczam, że pożyczka zostanie wykorzystana wyłącznie na część budynku, mieszkania, przeznaczoną na cele mieszkalne moje i osób pozostających ze mną we wspólnej gospodarstwie domowym. W przypadku sprzedania bądź oddania gruntu, domu, mieszkania w większej części w najem, dzierżawę, użytkowanie itp. niezwłocznie zawiadomię o tym zakład pracy, jeżeli nastąpiło to w okresie spłaty pożyczki.
Obecnie zajmuję mieszkaniex, domx będące własnością ................................(nazwa i adres właściciela)................................
o powierzchni użytkowej ................m2, składające się z ................pokoi i nie posiadamx, posiadamx innego(e) mieszkania(e) bądź nieruchomość(i).
W mieszkaniu x, domu x zamieszkują następujące osoby prowadzące ze mną wspólne gospodarstwo domowe, nie zameldowane gdzie indziej i nie posiadające własnego (innego niż wskazane wyżej) mieszkania lub domu:
Lp.	Nazwisko i imię	Rok urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Źródła dochodów wg przepisów o podatku dochodowym	Miesięczny dochód brutto	
1			pożyczkobiorca			
2						
3						
4						
5						
6						
				Razem		
				Dochód na 1 członka gospod. domowego		
Oświadczam, że nie jestem obciążony zobowiązaniami, które uniemożliwiłyby mi spłatę pożyczki i utrzymanie członków gospodarstwa domowego (najbliższej rodziny).
Na poręczycieli proponuję:
1) Pana(ią)................................zamieszk. ................................................................
osiągający(a) stałe miesięczne dochody brutto w wysokości ................................ zł.
2) Pana(ią) ................................. zamieszk. 
osiągający(a) stałe miesięczne dochody brutto w wysokości ................ zł
Spłatę pożyczki proponuję zabezpieczyć hipotekąx, zastawemx ................................(nazwa przedmiotu hipoteki/zastawu i miejsca jego położenia)................................
będącego własnością ................................(nazwisko i adres właściciela)................................
o szacunkowej wartości rynkowej w wysokości ................................ zł.
Prawo do korzystania z funduszu przysługuje mi z tytułu: mojego zatrudnienia w zakładzie pracy od dnia .................................x, zatrudnienia od dnia 
Powyższa umowa o pracę zawarta jest na czas ................................
Jestem zrzeszony w ................................(nazwa zakładowej organizacji związkowej)................................
Dla obrony moich praw wskazuję ................................(nazwa zakładowej organizacji związkowej)................................
która wyraziła na to zgodę.
Oświadczam, że nie mamx, mamx zawartej(ą) z małżonkiem umowy(ę) rozdzielności majątkowej.
Oświadczam, że znam treść Zakładowego Regulaminu Świadczeń Socjalnych. Potwierdzam prawdziwość wyżej podanych informacji i dokumentów załączonych do podania.
W załączeniu: ................................................................
................(podpis pożyczkobiorcy)................
Opinia pracownika socjalnego: Podane w podaniu i załącznikach informacje sprawdziłem(am) i są one prawdziwe. Proponuję przyznaćx, nie przyznaćx pożyczkę(i) w wysokości ................ zł z powodu:	Stanowisko Komisji Kwalifikacyjnej: przyznaćx, nie przyznaćx pożyczkę(i) w wysokości ................zł	Zatwierdzam stanowisko Komisji Kwalifikacyjnej	
................(podpis i pieczątka)................	................(pieczątka i podpisy członków Komisji)................	................(pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej)................	
x Niepotrzebne skreślić