Udzielenie pracownicy urlopu macierzyńskiego
................................ dnia ................199........r.
................(oznaczenie pracodawcy)................
Pani ................(oznaczenie pracownika)................
Udzielam Pani ................................urlopu macierzyńskiego w wymiarze ................................tygodni w okresie od dnia ................199........r. do dnia ................199........r. w związku z urodzeniem dziecka ................................lub urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w związku z przyjęciem na wychowanie dziecka urodzonego w dniu ................199........r. i wszczęciem postępowania sądowego o przysposobienie tego dziecka (podstawa prawna art. 180-184 k.p.).
................(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej w imieniu pracodawcy)................